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子宫腺肌病的诊断和处理!

时间:2019-07-19       点击:

子宫腺肌病的诊断和处理 

子宫腺肌病(adenomyosis,AM)由子宫内膜的腺体和间质侵入子宫肌层内生长而形成。多见于30~50岁女性,以痛经、月经量增多、慢性盆腔痛及不孕为主要临床表现。子宫腺肌病病程进展缓慢,部分患者病情稳定,但也有恶变可能。该病为雌激素依赖性疾病,常与盆腔子宫内膜异位症、子宫肌瘤或子宫内膜息肉同时存在。除了常见类型以外,尚可见比较特殊的囊性子宫腺肌病。现分别阐述如下。
 
1、子宫腺肌病的病理特征
 
镜下所见子宫内膜腺上皮和间质侵入子宫肌层,形似小岛状,呈局限性和弥漫性。
 
2、子宫腺肌病的临床表现
 
继发性进行性痛经,或轻或重,约占70%,临床也可见子宫巨大但并不痛经者。助孕经量可以成倍或数倍地增多,经期延长或月经紊乱,不孕、慢性盆腔痛、排尿排便障碍等。子宫呈均匀性增大,常小于2个月妊娠大小,质硬,子宫表面可有结节状突起,经期增大经后缩小。痛经的相关因素包括子宫平滑肌激惹收缩、子宫肌层病灶中积血、粘连后牵扯周围腹膜神经末梢、逆流进入盆腔的经血刺激腹膜、子宫局部前列腺素水平升高刺激神经末梢。
 
3、子宫腺肌病的诊断
 
中年女性,继发性进行性痛经,经量增多,妇科检查子宫呈均匀增大、质硬,双侧附件无异常。超声提示子宫增大,肌层增厚,回声无界限且不均质,多为后壁。阴道超声的诊断价值有限,阳性率仅53%左右,磁共振(MRI)对诊断AM有更高的价值,阳性率为88%。
 
4、子宫腺肌病的治疗
 
无症状或症状轻者观察随访。症状重者需要药物或手术治疗,药物治疗对减轻症状有一定作用,但难以获得满意的疗效,可用前列腺素合成酶抑制剂减轻痛经,甲基睾丸素减轻盆腔充血以减少经量。
 
以下情况时考虑手术治疗:
 
(1)痛经严重、药物治疗效果差。
 
(2)子宫体积≥10孕周大小,出现压迫症状、贫血等。
 
(3)局限于子宫体部的病灶。
 
(4)合并盆腔子宫内膜异位症者。有保守性手术和根治性手术两种手术方式。
 
① 保守性手术
 
指保留子宫和卵巢的保留生育功能的手术,包括子宫局部病灶切除术、子宫动脉栓塞术和高强度聚焦超声治疗等。
 
根治性手术
 
适合于年龄大、无生育要求、症状重药物治疗无效者,合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素,建议行子宫切除术。
 
③ 宫腔镜子宫内膜及子宫腺肌病病灶电切术
 
适用于由宫腔向肌层进展的表浅型病变,宫腔镜较易识别并切除病灶。尤其适用于自子宫内膜向肌层生长且表浅的≤2.5 cm的病灶。Quemere等通过长达8年的随访发现,子宫腺肌病行1次子宫内膜切除术的成功率为56%,11%患者进行2次子宫内膜切除术,成功率67%。注意预防术中出血,备好止血剂、宫腔球囊等。
 
④ 子宫局部病灶切除术
 
经腹或腹腔镜下观察及触诊子宫形态,明确病灶大小、位置和边界,需在维持子宫形态的前提下,尽可能地切除病灶,但应避免缺损过大,否则难以保证创面愈合良好。由于病变组织弹性差,缝合及对合打结时困难,打结应紧密牢固,避免遗留腔隙,免打结缝合线是不错的选择。为避免切除病灶后缺损范围过大,皮瓣下切除成形的手术方法是应对良策。近年来临床观察发现,腹腔镜下的病灶切除对改善痛经和月经过多亦有较好的临床效果。关于腹腔镜手术后妊娠问题,吕嬿等报道腹腔镜下子宫腺肌瘤病灶切除后妊娠率为68.8%,分娩率46.9%。
 
⑤ 高强度聚焦超声治疗
 
通过将超声波聚焦在特定病灶靶区,使能量聚集达到一定高温,让组织凝固性坏死的非侵入性治疗方法。观察发现,AM患者行高强度聚焦超声治疗后症状缓解与病灶消融体积呈线性相关。张昕等报道超声消融治疗术后12个月痛经症状完全缓解率在局限性患者为62.1%,弥漫性患者为43.8%;月经量过多完全缓解率局限性为72.1%,弥漫性为56.0%。当疑为阴道直肠隔子宫内膜异位症、发生在子宫后壁的病变、盆腹腔内异症、腹部瘢痕、盆腹腔炎症、肠粘连、膀胱不能充盈者以及有生育要求患者不宜进行高强度聚焦超声治疗。
⑥ 双侧子宫动脉栓塞术
 
子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)是通过栓塞子宫动脉远端及终末端血管使病灶缺血坏死的一种方法。刘萍等首先在国际上报道了利用UAE技术治疗AM患者,认为UAE治疗子宫腺肌病近期疗效显著。亦有学者报道,UAE治疗子宫腺肌病近期疗效达80%~90%,显著缓解痛经。陈春林等对AM患者UAE术后随访5年,发现其有效率呈逐年下降趋势,其中AM合并子宫肌瘤者有效率为79.41%,单纯AM有效率为58.11%。有AM行UAE术后自然受孕的报道,但有胚胎停止发育和自然流产的风险。UAE治疗后近期常见的并发症有栓塞后综合征、穿刺点出血或血肿、泌尿生殖道感染、异位栓塞、造影剂过敏、下肢血栓形成等。远期并发症主要有卵巢功能损伤、子宫内膜损伤和粘连等。
 
⑦ 其他保守治疗方法和附加的手术方式
 
近年来保守治疗子宫腺肌病的方法越来越得到重视,主要有药物如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、米非司酮等;射频消融术和左炔诺孕酮宫内节育系统等保守性治疗措施。减痛治疗手术有子宫动脉结扎术、腹腔镜下子宫神经消融术(laparoscopic uterine nerve ablation,LUNA)和骶前神经切断术(laparoscopicpresacral neorectomy,LPSN)。
 

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